osteoporosis (5)

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente. La definición de esta entidad ha ido cambiando con el paso del tiempo y, hoy en día, es aceptada por consenso como “enfermedad esquelética sistémica caracterizada por masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a fracturas”.

Nuestros huesos están en continuo cambio, destruyéndose y formándose de nuevo, en un proceso denominado osteoporosis (4)remodelación ósea. Esta remodelación sirve para sustituir el tejido óseo envejecido o lesionado por hueso nuevo y adaptar las características del hueso a las necesidades mecánicas de cada individuo y de cada momento. De modo que la estructura del hueso de un anciano no es la misma que la de un joven, ni es la misma para un deportista que para una persona sedentaria.

La osteoporosis es el resultado de una alteración en dicho remodelado óseo, debido a un desequilibrio entre la formación y la destrucción (o resorción) ósea, con predominio de esta última. Es decir, la osteoporosis ocurre cuando los procesos de resorción ósea superan a los de formación durante un periodo de tiempo más o menos largo.

osteoporosis (3)Son muchos los factores que regulan el remodelado óseo, y por tanto son muchos los factores que pueden producir osteoporosis. A pesar de ello, la mayoría de los pacientes osteoporóticos no padecen otras enfermedades responsables de su trastorno y su pérdida ósea se encuentra ligada a dos factores principalmente: la menopausia y el envejecimiento.

Las mujeres postmenopáusicas tienen un déficit de estrógenos, hormona que estimula la formación de hueso. Por ello, cuando sus niveles caen empieza a predominar la resorción frente a la formación. Aunque esta sea la causa más frecuente, hay que tener en cuenta otros muchos factores, como el sedentarismo, el tabaco, alcohol, café, o aquellas personas muy delgadas. Estos datos no van a guiar hacia la sospecha diagnóstica, así como la presencia de ciertas enfermedades, como algunos problemas en el tiroides (hiperparatiroidismo principalmente), artritis reumatoide, malnutrición y anorexia, celiaquía, algunas hepatopatías, etc. La toma de ciertos fármacos de forma prolongada también puede predisponer a la osteoporosis (corticoides, heparina, anticoagulantes o algunos inmunosupresores).

osteoporosis (2)No nos podemos olvidar del calcio y de la vitamina D, cuyo déficit es una de los factores de riesgo más importantes para la osteoporosis. El calcio es un elemento imprescindible para poder llevar a cabo muchos procesos metabólicos celulares en nuestro organismo; no solo sirve para formar la estructura del hueso. Cuando se detectan niveles bajos de calcio circulante en sangre, las glándulas paratiroideas empiezan a secretar una hormona llamada parathormona (más conocida por sus siglas “PTH”). Esta hormona va a intentar aumentar los niveles de calcio en sangre a consta de quitárselo al hueso. Por eso es importante que la ingesta de calcio en la dieta sea la adecuada, para no tener que recurrir al calcio acumulado en el hueso. Algunos de los alimentos ricos en calcio son, por ejemplo, los lácteos (sobre todo los quesos), sardinas, almendras, avellanas, langostinos, garbanzos, acelgas o espinacas.

osteoporosis (9)La vitamina D se sintetiza en la piel gracias a la luz solar y/o mediante la ingesta de alimentos que la contienen, y desempeña un papel fundamental en la mineralización del sistema óseo en todas las edades. La vitamina D no es solo un nutriente, sino que es considerada como una verdadera hormona con diversas funciones y una principal, que es mantener el calcio en sangre en un nivel aceptable para que desempeñe sus funciones metabólicas. Como veis, tanto la PTH como la vitamina D están implicadas en la regulación de los niveles de calcio. En relación con este tema, esta vitamina va a hacer que aumentemos la absorción de calcio y fósforo a través del intestino y también va a reducir la producción de PTH en las paratiroides (esa hormona que nos quitaba el calcio de los huesos). Hay que decir que la principal fuente y la más importante es la exposición a la luz solar, de donde vamos a obtener hasta el 90% de la vitamina D. El aporte dietético va a contribuir a conseguir los niveles óptimos de la vitamina. El número de alimentos que contienen de manera natural una cantidad importante de vitamina D es limitado, lo que llevó a enriquecer algunos alimentos hace unos años, como la margarina.

La osteoporosis, como tal enfermedad, es asintomática, y es un error muy frecuente incluir el dolor como un síntoma osteoporótico, especialmente cuando es difuso. Esto lleva a que muchos pacientes sean remitidos para valoración de osteoporosis por dolores osteoarticulares erráticos.

osteoporosis (7)La manifestación más frecuente de la osteoporosis es su principal complicación: las fracturas. Las fracturas relacionadas característicamente con la osteoporosis son las de la extremidad proximal del fémur (las fracturas de cadera), las fracturas vertebrales y las de antebrazo distal (las fracturas de muñeca). Sin embargo, como la disminución de la masa ósea es un proceso generalizado del esqueleto, casi todas las fracturas que se producen en ancianos son debidas a la osteoporosis.

Las fracturas vertebrales son las más frecuentes. Estas pueden ser asintomáticas, diagnosticándose entonces de forma accidental al realizar una radiografía por otros motivos, o pueden producir dolor, agudo e intenso, relacionado con un traumatismo. Además, estas fracturas ocasionan una disminución de la talla y una alteración de la estática de la columna vertebral, con cifosis cervical, acortamiento del tronco y rectificación de la lordosis lumbar, en función del nivel de la vértebra fracturada.

La fractura osteoporórica más importante es la de la cadera, que en la mayor parte de las ocasiones se produce tras una caída. Se ha generalizado la creencia popular de que en presencia de una osteoporosis importante, el paciente se fractura la cadera estando de pie y que después se cae. Aunque esto ha sido ocasionalmente descrito, los más frecuente (con mucha diferencia) es que la fractura sea consecuencia de la caída y no al revés. Este tipo de fracturas normalmente precisan una intervención quirúrgica para solucionarse, con una estancia hospitalaria de por lo menos 1 semana, con todos los riesgos que ello supone. Además, la calidad de vida de los pacientes se deteriora en gran medida, quedando la mayoría con una discapacidad residual y algunos pierden la capacidad de llevar una vida independiente.osteoporosis (6)

La fractura de la muñeca también es muy común y, aunque es de las menos deteriorantes, puede originar dolor persistente, discapacidad funcional, neuropatía y artritis postraumática. Además, es un factor de riesgo significativo para la futura presentación de fracturas vertebrales o de cadera.

Por último, debe tenerse en cuenta el impacto psicológico y social que pueden acarrear estas fracturas. El desarrollo de depresión es el trastorno psicológico más frecuente. La aparición de ansiedad, miedo a nuevas fracturas y otras reacciones emocionales son también importantes e influyen en la recuperación de los pacientes.

Hay que recalcar que no hay signos o síntomas que permitan por sí mismos establecer un diagnóstico definitivo de osteoporosis. La sospecha clínica de la enfermedad se establece con todos los factores de riesgo que hemos mencionado hasta ahora, y precisa de la confirmación por medio de pruebas complementarias. Hoy en día la prueba más fiable a la hora de establecer el diagnóstico de osteoporosis es la densitometría ósea. Esta prueba cuantifica la densidad mineral ósea de nuestros huesos y la compara con una población de referencia y con nuestro calor de masa ósea más alto a lo largo de nuestra vida. De este modo la prueba nos va a dar un resultado de normalidad, osteopenia u osteoporosis. El hecho de tener una densitometría con resultado de osteoporosis, es decir, una osteoporosis densitométrica, nos dice que tenemos un riesgo más alto que los demás de sufrir una fractura. Pero también se puede llegar a la conclusión de que tenemos una osteoporosis establecida cuando sufrimos una fractura por fragilidad. Se consideran fracturas por fragilidad aquellas producidas por un mecanismo de baja energía, como puede ser caerse estando de pie o sentado. Una persona con unos huesos sanos no se fractura la cadera cuando se caer por tropezarse, por ejemplo.osteoporosis (1)

Una vez llegamos al diagnóstico de osteoporosis, hay que poner tratamiento para ello, con el objetivo no de devolver al hueso su densidad mineral ósea normal, sino que el objetivo será reducir el máximo posible el riesgo de fractura. A partir de aquí las opciones son muchas, y hoy por hoy todavía se siguen investigando en nuevos fármacos para esta enfermedad. pero lo que sí está claro es que, sea el tratamiento que sea, ha de estar complementado siempre con suplementos de calcio y vitamina D. Además, conviene modificar el estilo de vida, evitando el sedentarismo y fomentando el ejercicio físico.

Las opciones farmacológicas son múltiples, y en función de su mecanismo de ación e pueden clasificar a estos fármacos en 3 grupos: aquellos que inhiben la resorción ósea, los que fomentan la formación de hueso, y los que tienen una acción combinada. Los fármacos que habitualmente se utilizan como primera opción, por su alta eficacia y buena tolerancia son los denominados bisfosfonatos, que son un de medicamentos que reducen la destrucción de hueso. Dentro de esta familia hay varios (Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Etidronato, Zoledronato), todos ellos similares en cuanto a eficacia pero con diferente pauta, para individualizar el tratamiento que mejor se ajuste a cada paciente. La indicación terapéutica de estos fármacos debe ser reevaluada a los 5 años de tratamiento, valorando de nuevo los riesgos y beneficios.

Para monitorizar la efectividad del tratamiento se deben hacer densitometrías con una periodicidad no inferior a 1 año, siendo lo más recomendable cada 2 años, ya que se ha visto que durante el primer año de tratamiento los niveles de densidad mineral ósea pueden seguir disminuyendo sin que eso signifique un fracaso del tratamiento.

Otras opciones terapéuticas son el Denosumab, Teriparatida o el Ranelato de Estroncio. La Teriparatida es un fármaco relativamente nuevo que induce la formación de hueso, pero con una duración de tratamiento limitada a 2 años y con un coste elevadísimo, por lo que se reserva para aquellos pacientes con mayor riesgo de fracturas y que no se puedan controlar con los fármacos antes descritos.

En cualquier caso, tanto el diagnóstico como el tratamiento ha de ser individualizado para cada paciente, por lo que la opinión de un médico especialista es de gran importancia a la hora de poner un tratamiento u otro, ya que él valorará los riesgos y beneficios de cada fármaco en cada paciente.

Y por último recalcar que un gran problema del tratamiento de la osteoporosis es la falta de cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes, y por ello desde aquí os animo a seguir correctamente las pautas que os da el médico, intentando seguir el tratamiento de forma correcta, sin menospreciar a las medidas no farmacológicas, como son una dieta equilibrada, el ejercicio y el abandono de los hábitos tóxicos.

Esto es, de forma resumida, lo que os quería transmitir sobre esta enfermedad, a menudo infradiagnosticada, pero con una gran repercusión sanitaria, en la que como en muchas otras enfermedades, la prevención de complicaciones juega un papel importantísimo.

 

Un saludo y ¡hasta la próxima!

 

Daniel Escobar,
Médico de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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