artrosis-medico

Hoy me gustaría hablaros sobre una enfermedad muy frecuente que afecta a nuestras articulaciones; la artrosis. No hay que confundirla con la artritis reumatoide, puesto que son dos entidades muy diferentes. Se trata de una patología compartida entre los Reumatólogos y los Traumatólogos, teniendo cada uno su papel en diferentes fases de la enfermedad.

Antes de nada vamos a repasar la anatomía de l una articulación. Una articulación es la unión entre dos huesos (o más) que permite cierta movilidad. Está formada por un hueso proximal, un hueso distal, el cartílago que recubre ambas superficies óseas (cartílago articular) y una membrana que rodea toda esta estructura (membrana sinovial) y que contiene en su interior líquido sinovial. Este es un líquido con una composición que le da propiedad viscosas que facilitan el movimiento de un hueso sobre el otro y protege en cierta medida la articulación. Al hueso que está inmediatamente debajo del cartílago articular se le denomina hueso subcondral. Y el espacio que hay entre ambos cartílagos se llama interlínea articular.

La artrosis es una enfermedad lentamente progresiva e irreversible, que puede afectar a una o a varias articulaciones, principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, la columna vertebral y las grandes articulaciones de carga. Se caracteriza clínicamente por dolor, deformidad y limitación de la movilidad, todo ello consecuencia de la erosión y destrucción del cartílago articular.

Es muy frecuente, y en los países desarrollados es la segunda causa de invalidez tras las enfermedades cardiovasculares. En la mayoría de los casos no se reconoce ninguna alteración articular preexistente que pueda condicionar la aparición de artrosis, denominándose entonces artrosis primaria. Cuando existe una causa claramente identificable que predispone a la aparición de artrosis esta se denomina artrosis secundaria.

Puede haber múltiples causas:

  • Traumáticas: fracturas, luxaciones, determinadas prácticas deportivas…
  • Congénitas: dismetrías, alteraciones axiales, displasias.
  • Metabólicas: ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson…
  • Endocrinas: diabetes mellitus, obesidad, hipotiroidismo…
  • Enfermedades por depósito de calcio
  • Otras: causas neuropáticas, endémicas, otras enfermedades óseas y articulares.

El factor fundamental relacionado con el origen y el desarrollo de la enfermedad es mecánico, es decir, el desgaste que se produce por la usura del cartílago articular. Aunque cada vez cobra más importancia un concepto de la enfermedad más molecular, considerándose actualmente la artrosis como un proceso bioquímico en el que el factor mecánico produciría una reacción inflamatoria en la que participaría el cartílago, la membrana sinovial y el hueso subcondral.

  • Los mecanismos de iniciación del proceso artrósico pueden ser:
  • Fuerzas intensas de carga que pueden producir la muerte de las células que forman el cartílago articular (condrocitos)
  • Lesión directa del tejido cartilaginosos.
  • Sobrecarga mecánica por defectos de la congruencia articular. Es decir, cualquier alteración en la correcta alineación de la articulación va a sobrecargar más un lado que otro, produciendo más desgaste en ese lado.
  • Alteraciones de la vascularización ósea.

Todos estos factores van a condicionar una serie de cambios en la articulación que acabarás por producir la artrosis. El cartílago articular pierde su lisura brillante y su elasticidad, volviéndose su superficie de blanco-azulada a amarillenta, granular, mate y blanda. Van a aparecer fisuraciones verticales que pueden llegar hasta el hueso subcondral. A medida que avanza la enfermedad, el cartílago se desprende y desaparece quedando el hueso subcondral expuesto en el fondo de ulceraciones que suelen presentarse en zonas de carga, lo que se traduce en un estrechamiento de la interlínea articular.

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La cápsula articular y la membrana sinovial, secundariamente a estos procesos, se ensancha y se fibrosa, adhiriéndose a zonas de hueso subyacente limitando la movilidad de la articulación.

La exposición del hueso subcondral genera una reacción compensatoria de esclerosis, apareciendo protuberancias en el margen osteocartilaginoso (osteofitos). Y es frecuente observar cavidades subcodrales o quistes óseos.

Factores de riesgo.

La edad avanzada es el factor de riesgo más importante ya que aumenta la vulnerabilidad de la articulación mediante diversos mecanismos. Por un lado, el cartílago responde menos a las cargas dinámicas y su regeneración es más lenta, por lo que en pacientes mayores el cartílago es más fino y más susceptible de rupturas. Los músculos y los ligamentos son más débiles, lo que predispone a sufrir lesiones. Y, además, las células envejecidas son más vulnerables a los efectos tóxicos oxidativos.

Es más frecuente en las mujeres, sobre todo en las mujeres postmenopáusicas, por lo que se ha sugerido una asociación entre la artrosis y el déficit de estrógenos.

La obesidad aumenta el riesgo de padecer artrosis en la parte inferior del cuerpo, cobre todo en las rodillas. Aunque paradójicamente la artrosis digital también es más frecuente entre los pacientes obesos.

Y, por supuesto, también hay que tener en cuenta los factores genéticos, que tiene una influencia demostrada en el 50% de los casos.

Signos y síntomas.

La clínica que produce la artrosis viene determinada por el tiempo de evolución de la engfermedad. El síntoma más característico es el dolor, que suele ser de comienzo insidioso apareciendo con el uso de la articulación y desapareciendo tras el reposo. Cuando progresa la enfermedad el dolor persiste incluso en reposo, o puede agudizarse de forma episódica en los periodos en los que la enfermedad esté más activa. El dolor artrósico es un dolor que se conoce como “dolor mecánico”, y se caracteriza por ser más intenso al iniciar la marcha, luego disminuye a medida que nos vamos moviendo y se agrava posteriormente. A veces el dolor puede manifestarse en otro sitio que no sea la articulación que esté afectada.

Se va a producir limitación de la movilidad, que suele ser más intensa al levantarse por las mañana o tras un periodo de reposo. Aparecen también deformidades articulares, que contribuyen al dolor y a la limitación de la movilidad, y además pueden acelerar el progreso de la enfermedad al alterar los ejes de carga de la articulación. Los pacientes también suelen oír como crujidos cuando se mueven.

La articulación con artrosis suele estar hinchada, dura a la palpación, a veces con derrames articulares y dolorosa a la movilización.

Tratamiento.

Normalmente se debe comenzar con un tratamiento médico con dos objetivos: por un lado mejorar las condiciones mecánicas, y por otro lado mejorar el dolor.

Para lo primero se recomienda disminuir el peso (muy importante) y modificar la actividad habitual (hacer ejercicio para mejorar la flexibilidad y la fuerza muscular, pero con periodos de reposo sobre todo en las fases inflamatorias) y educación del paciente (empleo de bastones para repartir la carga del cuerpo, uso de cuñas en los zapatos…).

Y para mejorar el dolor se puede recurrir a la aplicación de calor (infrarrojos, onda corta, ultrasonidos…) o a la estimulación eléctrica transcutánea. Las opciones farmacológicas dependen del grado de afectación, y van desde analgésicos/antiinflamatorios simples como el Paracetamol o el Ibuprofeno, hasta otros algo más potentes como el Tramadol o la Buprenorfina, siempre valorando los beneficios y los riesgos de cada fármaco.

El tratamiento quirúrgico es el último escalón, y hay varias opciones:

  • Lavados y desbridamientos artroscópicos, con una mejoría clínica que puede ser limitada en el tiempo y con una tasa de reaparición de los síntomas alta.
  • Osteotomías, que intentan corregir esas alteraciones en el eje de carga de la articulación mediante cortes en los huesos. Esta opción se usa sobre todo en pacientes jóvenes, con buena movilidad, para ganar tiempo hasta realizar una medida más definitava.
  • Artroplastia. Es la sustitución de la articulación lesionada por una articulación artificial (prótesis), que puede ser de varios materiales (metal, cerámica, polietileno…). Esta es una intervención quirúrgica importante y dificultosa, pero que tiene buenos resultados. Después de la intervención se les explica a los paciente una serie de medida para “cuidar” la prótesis y que dure el máximo tiempo posible. La vida de la prótesis depende del uso que se dé a la articulación operada, y es posible que con el paso de los años haya que volver a intervenir para sustituirla por una nueva .Imagen 2

Cuando todas las medidas han fracasado y el paciente sigue con mucho dolor, se puede recurrir a realizar una artrodesis, que es la fijación de la articulación. Con esta medida se consigue aliviar el dolor en la mayoría de los casos, pero se pierde la movilidad de la articulación completamente.

Para finalizar, en resumen, hay que entender que la artrosis es una enfermedad progresiva que no tiene tratamiento definitivo; solo se intentan tratar los síntomas que produce, principalmente el dolor. Es importante seguir los pasos del tratamiento, comenzando siempre por la medicación y las medidas fisioterapéuticas, dejando la intervención quirúrgica para el último lugar debido a la agresividad que supone.

 

Un saludo y ¡hasta la próxima!

 

Daniel Escobar,
Médico de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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